Боли в области спины: диагностика и лечение

Боли в области спины: диагностика и лечение

I. Диагностика болей в области спины

Больная спина – проблема крайне распространенная у лошадей, принимающих участие в соревнованиях. Зачастую ее наличие упускается из виду. Болезненность может вызываться первичными проблемами с самой спиной, или являться вторичной по отношению к определению причины хромоты, неисправности седла или его плохой подгонки или даже неадекватной работы с лошадью. Отметим, что в случае болезненности в области спины, чаще всего поступают жалобы на ухудшение показателей лошади во время выступлений, а не на выраженные проблемы со спиной.

Диагностика проблем в области спины может быть крайне сложной и должна начинаться с системного клинического осмотра. Несмотря на проведение тщательного клинического осмотра, даже с применением новейших диагностических средств, окончательный диагноз травмы спины ставится только после исключения всех остальных клинических проблем.

Рис. 1. Строение спины лошади.

Отделы позвоночника: шейный отдел позвоночника - N=7, грудной отдел позвоночника - N=18, поясничный отдел позвоночника - N= 6, крестцовый отдел позвоночника - N= 5, копчиковый отдел позвоночника - N= 22. Дорсальные отростки позвонков, суставные отростки позвонков, тела позвонков.

Диагностический осмотр должен включать изучение истории болезни, получение информации о продолжительности и времени возникновения клинических симптомов, темпераменте животного, ответе на предыдущее лечение (например, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и манипуляций). Лошадь необходимо осматривать в покое, включая процедуру пальпации и манипуляции со спиной. Далее смотрят на лошадь при движении на шагу и на рыси, в руках, на корде и под седлом. При наличии необходимых средств может оказаться полезной и кинематическая оценка аллюра.

Ценность могут представлять и рентгеновские снимки травмированной области, но их получение требует мощного рентгеновского оборудования (не у каждого практикующего специалиста оно есть). Нужной процедурой является и сканирование костной ткани (ядерная сцинтография), с помощью которой можно особенно точно определить такие состояния, как переломы позвонков, остеоартрит, феномен Бострупа («целующиеся позвонки»), деформирующий спондилез, ряд крестцово-подвздошных проблем и усталостные переломы подвздошной кости таза. Сканирование костной ткани также помогает диагностировать нарушения в областях, которые не просматриваются рентгеном. Дать полезную информацию может и ультразвуковое исследование спины, особенно в отношении дорсальных крестцово-подвздошных связок, феномена Бострупа («целующиеся позвонки») и хронического повреждения мышц.

Вспомогательные клинические средства включают исключение клинической патологии (проведение анализа крови) на определение увеличения энзимов в мышцах до и после интенсивной физической нагрузки. Локальные инъекции в участки спины, в которых предполагается наличие патологии, например в районе деформации остистых отростков позвонков, могут помочь снизить проявление клинических симптомов, связанных с заболеванием и, таким образом, помочь проведению диагностики.

Оправданное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как фенилбутазон коротким курсом (2-3 дня) может помочь дифференцировать проблемы с костной и мышечной тканью, поскольку хронические проблемы позвоночника продемонстрируют под действием препаратов временное улучшение клинических признаков, которые затем проявятся снова.

Причины боли в спине

Ниже, в таблице 1 представлены наиболее распространенные дифференциальные диагнозы, которые можно перепутать с реальной травмой спины. Эта информация намеренно представлена до описания клинического состояния, влияющего на спину и позвоночник, поскольку нередко владельцы винят в плохих показателях лошади проблемы со спиной или позвоночником, в то время как на самом деле проблема заключается в плохо подобранном седле, плохой подготовке лошади или манере езды всадника.

Кроме того типичные признаки «слабой спины», наблюдаемые при посадке в седло или затягивании подпруги не обязательно являются показателем проблем со спиной. Хромота задних конечностей, в особенности двусторонние проблемы с коленным сухожилием, вероятно, являются наиболее распространенным дифференциальным диагнозом, однако любые клинические состояния, оказывающие влияние на аллюр лошади, могут вызывать вторичные проблемы со спиной: болезненность и скованность.

Таблица 1. Состояния, которые легко спутать с травмами спины

Факторы, способные влиять на пояснично-грудной отдел

Из-за большого размера и анатомической сложности спины у лошади, принимающей участие в соревнованиях, возникает целый ряд проблем, способных вызвать боль и дискомфорт.

Таблица 2. Состояния пояснично-грудного отдела позвоночника, способные непосредственно привести к возникновению проблем со спиной

Предполагаемые проблемы со спиной

В таблице 3 перечисляются проблемы со спиной другой категории. Предполагается, что они вызывают у лошадей боли и хромоту. Несмотря на общепринятое мнение, существует мало анатомических и патофизиологических свидетельств, подтверждающих возникновение этих проблем. Эта группа проблем является причиной противоречий, возникающих между ветеринарами, физиотерапевтами и владельцами лошадей.

Сложности усугубляются тем фактом, что многие лошади страдают от слабовыраженных и хронических недугов. Главными клиническими признаками независимо от сопутствующей патологии являются снижение или потеря активности (другие клинические признаки выделить сложнее).

Хотя межпозвоночные диски у лошадей имеют тенденцию разрушаться с возрастом, кажется, что они не вызывают появления клинических признаков, в отличие от аналогичных ситуаций у людей и собак. «Защемление» нерва и повреждение периферического нерва часто претендуют на звание причин проблем со спиной у лошадей, но научных свидетельств, доказывающих это, не существует.

Таблица 3. Условия, способные вызвать проблемы со спиной в отсутствие научных подтверждений

Смещение или сдвиг позвонков поясничного отдела

Часто говорят, что это состояние является причиной болей в спине у лошадей, и проводится как причина устойчиво низких показателей на соревнованиях. Утверждается, что у лошади смещены в бок или вверх один или несколько позвонков поясничного или хвостового отдела. Утверждается, что эти позвонки можно «вернуть на место» в правильное положение при помощи манипулятивных техник, которые обычно включают острое воздействие на заднюю конечность, оказавшуюся под влиянием верхушки позвонка. С анатомической точки зрения это утверждение неприемлемо, поскольку делает невозможным выраженное движение позвоночного столба или его остистых отростков как естественное, так и производимое под действием мануальных манипуляций.

Весьма вероятно, что данное смещение в области спины явятся результатом общего тонуса, определяемого положением оказавшихся под воздействием мышц, расположенных на спине лошади вдоль линии верха (мускулатура, расположенная выше или позади оси спинного мозга). Подобные симптомы у людей рассматриваются как причины ряда ортопедических нарушений, таких как идиопатический сколиоз и косолапость стопы. Даже несмотря на то, что ситуация со спиной лошади не является строго аналогичной ситуации с человеком, следует принимать во внимание, что у лошадей, страдающих хроническими болями в области спины, мышцы с разных сторон от позвоночного столба будут нагружаться по-разному. Это может объяснить сильные и иногда немедленные ответы на применение хиропрактик. Этот способ лечения, предположительно, вызывает расслабление мышц, и, следовательно, улучшение активности.

Рис. 2. Рентгеновские снимки и образцы костной ткани нормальной лошади и лошади с защемлением дорсальных остистых отростков.

(Нормальные спинные позвонки; феномен Бострупа (деформация остистых отростков позвонков вследствие давления их друг на друга: «целующиеся позвонки»).

Смещение дорсальных остистых отростков («целующиеся позвонки»)

Ущемление и тесное положение остистых отростков пояснично-грудного отдела давно считается причиной болей в спине у лошадей. Однако это состояние встречается у лошадей, не подающих признаков потери активности и жалоб на боль в спине. В результате диагностика этого состояния становится затруднительной: требует тщательного клинического исследования, а также получения рентгеновских снимков высокого качества, выполнения сканирования костей и проведения ультразвукового исследования.

Лошади, страдающие рассматриваемым недугом, обычно имеют долгую историю плохих показателей на соревнованиях и, чаще всего, подвергались различным формам опытного лечения. Обычно недуг проявляется у молодых сформировавшихся лошадей чистокровной верховой породы или спортивных помесей с короткой спиной, которые главным образом использовались в конкуре и троеборье. Защемление позвонков обычно происходит под седлом (Т12 – Т17), но может иметь место и в хвостовом, и в поясничном отделах.

Заболевание обычно протекает бессимптомно, хотя иногда приводится история травмы, начиная с падения. Лошади, страдающие от этой травмы, демонстрируют все возрастающую жесткость спины, плохие способности к прыжку, сокращение импульса задних конечностей и нежелание работать.

Могут также проявиться: изменения в темпераменте лошади, сопротивление во время чистки или при попытке коваля приподнять заднюю ногу. В тяжелых случаях лошадь может отказываться валяться или ложиться. В хронических случаях незначительная болезненность выявляется при пальпации, но обычно лошадь сопротивляется обследованию, прогибая спину, и демонстрирует выряженную оцепенелость (обусловлена напряжением мышц) пояснично-грудного отдела позвоночника во время манипуляций.

На рентгеновских снимках очаги давления, находящиеся между двумя соседними остистыми отростками, отображаются как локальная костная реакция и небольшие кистоидные участки атрофии кости, часто между позвонками наблюдается псевдоартроз.

Рисунок 3. Графическое изображение спины лошади с переломом холки. Большинство аналогичных травм можно диагностировать посредством пальпации, как показано выше.

Переломы пояснично-грудного отдела позвоночника

Наиболее распространенными переломами в этой области являются множественные переломы остистых отростков позвонков (перелом холки). Эти переломы легко диагностируются, поскольку сопровождаются болью, локализованной в месте перелома, жаром и опухолью тканей. Во время движения лошадь демонстрирует связанные движения передних ног и скованную шею. Прогноз в случае этого недуга крайне благоприятен, но лечение перелома может занять до полугода. У большинства лошадей остается слабость холки, однако, не имеющая продолжительного влияния на показатели работоспособности лошади.

Переломы тел позвонков обычно ассоциируются с падением или иным травмирующим событием, лошади демонстрируют паралич верхних или нижних конечностей или сильные неврологические расстройства. Летальный исход в случае такого перелома неизбежен.

Мы убеждены, что проведенный обзор поспособствует иллюстрации всего спектра состояний, способных оказывать влияние на лошадь, участвующую в соревнованиях, а также особо выделить ряд более распространенных «мифов», связанных с этими сложными состояниями. Ниже мы рассмотрим способы лечения болей в спине у лошадей.

II. Лечение проблем со спиной

Мы рассмотрели целый ряд способов лечения болей в спине у лошадей в поисках действительно эффективной методики, но выяснили, что некоторые методики совсем не работают, а другие никогда не подвергались надлежащей оценке.

Таблица 1. Существует множество способов лечения проблем со спиной у лошадей

Многие из перечисленных способов лечения используются комбинированно, одновременно или параллельно друг с другом (например, отдых и медикаментозное лечение в сочетании с физиотерапией в той или иной форме).

Важно понимать, что на сегодняшний день существует не так много способов лечения, прошедших проверку эффективности, ряд способов лечения, приведенных в этой статье, применяется как плацебо! Отсутствие данных об эффективности приводит к возникновению моды на тот или иной способ лечения среди тренеров и владельцев лошадей. Так, несколько лет назад популярно было прибегать к хирургическому вмешательству при лечении проблем со спиной, затем пользоваться популярностью стало плавание, после него пришла мода на манипулятивную терапию. Сегодняшняя тенденция - нетрадиционная медицина (например, акупунктура и лазерная терапия). Многие из приведенных техник применяются людьми без ветеринарного образования, некоторые из них являются квалифицированными физиотерапевтами, но значительная часть не принадлежит к их числу!

Отдых

Для большинства типов жалоб на пояснично-грудной отдел позвоночника единственно необходимым лечением является отдых. При этом одним животным может принести пользу та или иная физиотерапия, другим показано периодическое применение противовоспалительных препаратов.

Лошадям с травмами мышц и связок спины рекомендуется период отдыха в просторном деннике до исчезновения признаков острой боли. После этого лошадь выпускают в небольшую леваду на срок от одного месяца, до года (в зависимости от локализации и тяжести повреждений). Зачастую никакого другого особенного лечения не требуется, но всегда рекомендуется возобновлять нагрузку постепенно. В ряде случаев (в острой стадии мышечного растяжения или повреждения других мягких тканей спины лошади) оказывается эффективным применение тепла посредством использования инфракрасной лампы.

Единственно необходимым оказывается период отдыха.

Общее «управление» лошадью

Общее «управление» лошадью, имеющей потенциальные проблемы со спиной, крайне важно. В клинической картине многих лошадей, «жалующихся» на спину, присутствует психологический компонент, или компонент темперамента. Особенно это относится к лошадям с «мягкой спиной» (“cold back”). Часто полезным оказывается использование вальтрапа из овчины. Еще один способ – после седловки и до посадки всадника в седло поработать с лошадью на корде.

Часто оказывается полезным изменение распорядка конюшни и типа работы, предполагающее переучивание лошади или временное изменение видов упражнений в попытке вернуть энтузиазм в работе (например, плавание или прогулки на природе). Часто существенную пользу приносит смена амуниции с заменой седла на более легкое и лучше подходящее.

После принятия решения о возвращении лошади к работе показаны следование программе упражнений, нормированная нагрузка, начинающаяся с работы в руках и на корде, направленная на восстановление мышц спины и развитие гибкости лошади. Для этой цели крайне полезным является использование шамбона, поддерживающего низкое положение головы и шеи. Для лошадей, находящихся в процессе выздоровления от заболевания пояснично-грудного отдела позвоночника, полезны массаж или наложение легкой повозки на мышцы спины после упражнений.

Медикаментозное лечение

У лошадей с острой или сильной болью в спине (например, возникших в результате перелома остистых отростков позвонков в районе холки) показано применение инъекций обезболивающих препаратов в течение первых нескольких дней. За этим периодом может следовать пероральное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (фенилбутазон, флуниксин, меглумин, напроксен, меклофенамовая кислота и орготеин). Эти препараты могут применяться, когда лошадь испытывает сильный дискомфорт. После этого начального периода лошадь нуждается в периоде покоя, а по возвращении к работе необходимо возобновить применение нестероидных противовоспалительных препаратов. В острых случаях полезным может оказаться применение мышечных релаксантов (дантролен, метокарбамол) курсом в 3 -4 дня для снятия мышечного спазма. Длительное лечение с применением этих препаратов противопоказано!

Некоторыми специалистами в случае захождения костных отломков остистых отростков позвонков один на другой достаточно успешно применяются локальные инъекции кортикостероидов длительного действия в межостистое пространство. Практика применения инъекций склерозирующего средства в межнозвоночное пространство и центральные крестцово-подвздошные связки устойчивых результатов не дала.

Физиотерапия

Применение воздействия температуры годами использовалось для лечения острых травм спины, хотя преимущество это средства перед отдыхом и медикаментозным лечением не доказано. Высокой эффективностью отличаются различные методы физиотерапии, такие как раздражение электрическим током (электростимуляция) мышц, коротковолновая диатермия и ультразвуковая терапия. Получила распространение циклотерапия с применением глубокого массажа (Эквисаж), в последнее время увеличивается число активных сторонников плавания.

Недавно для лечения травм мягких тканей стали использоваться пульсирующая высокочастотная энергия электромагнитного поля и терапия посредством магнитного поля. Еще одним способом воздействия, популярность которого все возрастает, является ударно-волновая терапия, применяемая для лечения хронических проблем со спиной, включая остеоартрит. Однако контролируемых клинических исследований, доказывающих преимущество этих способов физиотерапии по сравнению с отдыхом или отсутствием лечения, проведено не было.

Работа на корде как часть программы реабилитации при проблемах со спиной – отличный способ стимулировать лошадь использовать спину и линию верха, посредством осторожного использования шамбона и скользящих боковых поводьев, или аналогичной амуниции.

Мануальная терапия

Эта линия методик, включающих хиропрактику и остеопатию, сегодня применяется во всем мире. Сообщается, что применение этой терапии у лошадей с травмами спины обеспечивает немедленное, но временное облегчение. Однако на сегодняшний день были опубликованы данные лишь немногих критических или контролируемых клинических исследований эффективности и точного действия данных практик.

Процедура проводится на стоящей лошади или под общей анестезией. Глубокие знания анатомии позвоночника лошади, биомеханики и патологии необходимы для понимания принципов и теорий, лежащих за оценкой хиропрактики и надлежащего применения ее техник. Хиропрактика обеспечивает дополнительную диагностику и терапевтические средства, которые могут помочь ветеринарам идентифицировать и лечить проблемы со спиной у лошадей. Специализированное обучение оценке и лечению дисфункций позвоночного столба и нейроскелетомышечных расстройств ставят хиропрактику на передовые позиции консервативного лечения спины и сопутствующих расстройств. Однако в настоящее время доступно лишь ограниченное количество исследований по применению хиропрактики у лошадей в ветеринарной медицине. Будущее хиропрактики у лошадей зависит от формальных исследований клинического воздействия техник хиропрактики и основ патопсихологии расстройств связанных с повреждением позвоночника у лошадей.

Нетрадиционные методы

Методы нетрадиционной медицины становятся все более популярным в лечении лошадей с проблемами со спиной. В США были проведены масштабные исследования акупунктуры и приведены данные ее использования у лошадей. Они показали, что методика действительно работает, но решающее значение для эффективного применения акупунктуры имеют правильная постановка диагноза и надлежащая оценка применяемого лечения. В последнее время было представлено использование лазеров для получения такого же положительного эффекта.

Еще одной линией лечения, под которой, как оказалось, совсем нет ветеринарной базы, является так называемая, радионика, или «черный ящик». Эта техника включает отправку волоса из гривы пациента оператору черного ящика. Волос размещается в ящике, после чего утверждается, что можно поставить точный диагноз и немедленно начать лечение лошади. Сложно представить себе, как эта техника может получить хоть какую-нибудь медицинскую или научную основу, однако, в Великобритании и США есть целый ряд ее последователей, утверждающих что методика дает положительные результаты.

Для лошади, успешно проходящей программу реабилитации, прекрасным средством оптимизировать результаты является разумное использование учебных приспособлений, таких как кавалетти.

Хирургия

Хирургическая резекция части верхушек остистых отростков позвонков пояснично-грудного отдела была впервые описана для случаев скопления осколков и захождения костных отломков один на другой как средство, снимающее боль, и таким образом, снижающее сопутствующую травме хромоту.

Техника была первоначально применена в 9 случаях и показала обнадёживающие результаты. С тех пор был описан ряд ее модификаций. Однако, как объясняется ниже, теперь, когда мы лучше понимаем причины, вызывающие синдром Бострупа («целующиеся позвонки») в большинстве случаев применяются консервативные методы лечения.

Итоги и прогнозы

Существует значительное количество докладов, описывающих изучение отдалённых результатов лечения травм спины или эффективности методик лечения.

Лазерная акупунктура применялась как единственный способ лечения у 14 лошадей с хроническими болями в спине. 64% из них год спустя показали устойчивые улучшения состояния. В сборниках, опубликованных одним из авторов этой статьи (профессором Джеффкоттом), содержатся сведения об 190 лошадях с хроническими жалобами на состояние спины, за которыми было проведено последующее клиническое наблюдение с целью получения информации. 57% полностью восстановились независимо от диагноза и получаемого лечения и только 17% не показали никаких признаков улучшения. Курс лечения для всех 190 заключался в отдыхе и только 11% прошли физиотерапию в той или иной форме. Главным образом физиотерапия заключалась в электростимуляции, хотя в ряде случаев успешно использовалось плавание. Наибольший процент выздоровления показали лошади, у которых не было выраженных повреждений позвоночника. В отношении этих животных также не было зарегистрировано повторное проявление симптомов. Наиболее высокий уровень повторного возникновения симптомов был выявлен у лошадей, страдающих деформирующим спондилезом (91%) несмотря на то, что они получали противовоспалительные препараты. Лишь немногие (9%) вернулись к работе с полной нагрузкой.

Была проведена процедура сравнения результатов хирургического и консервативного методов лечения «целующихся позвонков» (деформация остистых отростков позвонков и захождение костных отломков один на другой).

Общий уровень выздоровления в этих двух группах был очень схож (приблизительно 60% лошадей полностью выздоровели). В случаях хирургического вмешательства, которое в основном имело место в отношении лошадей с более серьезными травмами, наблюдалась тенденция к скорейшему выздоровлению. Большее число лошадей этой группы приступили к работе в полном объеме.

Не стоит при этом забывать, что все эти лошади после операции получили от 4 до 6 месяцев отдыха, а именно отдых являлся основным направлением лечения в медицинской группе. В группе хирургического вмешательства было более высокое число случаев повторного возникновения проблем со спиной. Следовательно, как представляется, хирургическое лечение «целующихся позвонков» часто не имеет значимых преимуществ перед консервативным подходом к лечению. Случаи, когда ответы на хирургическое вмешательство были наилучшими, включали резекцию одного или двух остистых отростоков. У этих лошадей захождение костных отломков один на другой ограничивалось только двумя или тремя верхушками остистых отростков позвонков и не выходило за пределы середины спины, не захватывая, таким образом, поясничную область.

Выводы

Совершенно очевидно, что проблемы со спиной являются вредным и опасным производственным фактором у спортивных лошадей, независимо от их специализации. Условия, которые могут вызвать эти проблемы часто сложно определить с точностью, но стоит помнить следующее: некоторые лошади показывают плохие результаты и не имея проблем со спиной; лошади могут достойно выступать, несмотря на проблемы со спиной; для большинства типов проблем со спиной характерно спонтанное выздоровление.

В заключении отметим, что простое предоставление периода отдыха с последующим возвращением к программе дозированной физической нагрузки – это все, что требуется для лечения большинства случаев. Эта методика может дополняться различными методами физиотерапии. Случаи хирургического вмешательства должны ограничиваться резекцией «целующихся позвонков» в ограниченном ряде случаев, когда диагноз был подтвержден в ходе рентгеновского обследования, операция проводится под местной анестезией межостистых пространств. Дальнейшие исследования в области биомеханики позвоночного столба и патологии травм пояснично-грудного отдела необходимы для лучшего понимания патогенеза, благодаря изучению которого возможна разработка более рациональных принципов лечения.

Доктор Робин Белл, профессор Лео Джеффкот;Центр Исследования Работоспособности Лошади, Академическая Больница Ветеринарного Университета г. Камден (источники 1 и 2).

Перевод Дины Максимовой. Здесь можно ознакомиться с рассказами о лошадях в переводе Дины.