Re: Старые клячи. Гасконь стр. 721
Ну, вот, а я фотов не вижу. До вечера терпеть.
Вчера просто сил не было даже лезть в комп. Да и времени...
Переставили с Анькой пастуха для Хмеля и Зары - за ворота пока, в кусочек поля. Там, канеш, мокрый снет и воды... Я, канеш, провалилась, промочила ботинки. Руки теперь черные от полинвших перчаток
Ну, в общем труд на благо лошади облагораживает.
Конюху показала, куда вести лошадей. Нет, все-таки они совсем не плохие конюхи, хоть их и многие ругают. Первый вопрос: а ведро для воды туда им нести? Он имеет в виду бак для воды, что я им поставила в леваду. Он заметил этот бак и без всяких просьб стал носить туда воду. Я сказала - не надо. Там этой воды... из луж попьют. А еще там есть зарина любимая прошлогодняя травка. Так что, на полдня развлечение им есть - травку жрать.
Надеюсь, кони там постоят - пастух без тока. Обнаружила вчера отгнивший провод... Сил и времени разбираться с ним не было. Причем, сын ить хотел заехать, я сказала что не надо. А потом обнаружила этот провод от генератора. Но было уже поздно... Надо купить "жидкий ключ", а то там засахарились все соединения.
Вообще надо как-то генератор проверить, не умер ли он - Наталья его оставила на всю зиму на улице, упакованным в п/э. Надеюсь, что выжил... Потому что леваду на лето ставить в поле метров за 300 от конюшни, если без тока - будут уходить. Эти - умеют! Зара вообще умудряется свою тушку под лентой просунуть как-то. Хмель, правда, тупит какое-то время, особо если есть что поесть.
Кобыла вчера в конюшне устроила мне демонстрацию. Пока я там бегала с пастухом, высунула голову в проход и начала на меня демонстративно кхекать. Поганка! Злата ее так упрашивала, чтоб покашляла! Ни фига, утром - ни разу!
Лара, потом расскажете, удалось ли установить обстоятельства и место про деда... Интересно. Да, и тема такая - к Дню Победы.
Да, над конюшней летает аист. Или большой цапель. Вчера, правда, пока я бегала за фотоаппаратом в машину, он куда-то ушел в поле. Чтоб полетел девченки не заметили... Буду теперь ловить, чтоб попробовать сфотографировать. Говорят, он уже два дня вокруг конюшни летает. Почему-то один.
Кать, я - балда! Я не запомнила ссыльо, откуда качала
про Кушинга... Но само по себе интересно написано. Даже, блин, автора не запомнила!
"Как и обещал в прошлый раз, пусть и с большим перерывом, опишу, как станет вести себя врач, если вдруг ему придется подозревать Синдром Кушинга.Станем рассматривать два варианта: Врач Неправильный (ВН) и Врач Правильный (ВП).
Начнем с ВН. Такой врач руководствуется своей логикой: При Синдроме Кушинга надпочечники секретируют много кортизола, а значит простого определения концентрации кортизола в крови будет достаточно для постановки диагноза. То есть, если концентрация кортизола выше нормального значения - диагноз в кармане. Кажется все верным. Но тут не учитывается некоторая проза жизни. А именно два момента. Момент первый: уровень кортизола в крови может повышаться и без проблем в тресте "Гипофиз-Надпочечники". Например, во время стресса или на фоне какого-то патологического состояния (воспаление, нарушение в работе сердца, легких, почек и так далее). Это же вполне нормально. Вы же помните - есть проблема, надпочечники стали стараться выбросить в кровь побольше кортизола. Такая у них работа. Стало быть, просто повышения концентрации кортизола в крови недостаточно для поимки Синдрома Кушинга. Момент второй: Даже если в тресте "Гипофиз-Надпочечники" кто-то сошел с ума и начал страдать трудоголизмом, не факт, что он будет ПОСТОЯННО работать непокладая рук. Иной раз свихнувшийся участник позволяет себе отдохнуть, и концентрация кортизола может ненадолго нормализоваться. Не сомневайтесь, он вскоре снова примется за работу, но если вам посчастливилось взять кровь у больного Синдромом Кушинга именно в период затишься, то придется обнаружить нормальную концентрацию кортизола. Будет ли это значить, что Синдрома Кушинга нет? Подумаем вместе... Подумали? Теперь делаем вывод: Для подтверждения Синдрома Кушинга недостаточно простого определения концентрации кортизола в крови! Сделали вывод - запомнили его!
При встрече с неправильным врачом (ВН) вступили в дискуссию!
Как поступает ВП (Правильный)? Он знает суровую прозу жизни треста "Гипофиз-Надпоченики", а потому не считает нужным ограничиваться только определением концентрации кортизола в крови. Он прибегает к функциональным пробам - то есть проверяет трест "Гипофиз-Надпочечники" при помощи определенных провокаций. Для собак рекомендовано два варианта провокаций: Подавление работы и Стимуляция работы.
Подавление проводят при помощи дексаметазона. Это глюкокортикоид, который воспринимается гипофизом примерно как кортизол. Представим себе, что произойдет в тресте "Гипофиз-Надпочечники", если мы вбросим им немного дексаметазона. В норме гипофиз решит, что глюкокортикоидов в крови достаточно, и перестанет делать послания надпочечникам при помощи АКТГ. Надпочечники, не получая призывов к работе, перестают трудиться, и концентрация кортизола в связи с этим снижается и будет оставаться сниженной достаточно долго. Теперь вариант с вбросом дексаметазона при аденоме гипофиза. Помним, что гипофиз не в себе, он побуждает надпочечники к работе несмотря ни на что. Значит дексаметазон в крови или воспримется гипофизом, и он на время прекратит свою работу, но скоро снова вернется к своему аномальному труду, либо ему будет "пофиг" любой дексаметазон "ПОТОМУ ЧТО Я СУМАСШЕДШИЙ! и мне закон не писан...". В этом случае После введения дексаметазона концентрация кортизола в крови или НЕНАДОЛГО снизится, или НЕ СНИЗИТСЯ до нужного нам уровня вообще. Попробуем разобраться в варианте с сумасшествием надпочечника (опухоль его). Ввводим дексаметазон. Гипофиз итак давно прекратил стимулировать надпочечники при помощи АКТГ, потому что опухший надпочечник с лихвой снабжает организм кортизолом. Значит после введения дексаметазона в организм с гормоноактивной опухолью надпочечника не приведет к снижению концентрации кортизола в крови.
ВП, если подозревает Синдром Кушинга, поступит так. Он возьмет пробу крови, чтобы определить исходную концентрацию кортизола. Введет определенное количество дексаметазона. А потом через 4 и 8 часов возьмет еще по одной пробе крови и в них тоже определит кортизол. Если Синдрома Кушинга нет, концентрация кортизола от первой к третьей пробе будет снижаться. В противном случае ВП поймет, что пациент страдает гипеарадренокортицизмом (Синдромом Кушинга).
Есть еще одна провокация треста "Гипофиз-Надпочечники". В него можно вбросить АКТГ. Помните такой? Его аналог произмодится некоторыми фармацевтическими фирмами. Так вот, если ввести АКТГ животному БЕЗ Синдрома Кушинга, то концентрация кортизола закономерно возрастет. Но если ввести этот препарат больному Синдромом Кушинга, то этот прирост будет гораздо выше.
ВП поступит, в этом случае, следующим образом. Он возьмет пробу крови для определения исходной концентрации кортизола. Введет АКТГ. Через час-два отберет еще одну пробу крови и в ней определит так же кортизол. Скажет пациенту, что у него Синдрома Кушинга нет, если кортизол подрастет до определенного "нормального" уровня, но огорчит пациента Скорбью имени Харви Кушинга, если этот прирост будет чрезмерным.
Уф... Утомился писать. В заключение хочу кое-что уточнить. Во-первых, имейте в виду, что я немного утрирую
Это иногда полезно для объяснения запутанных историй. А во-вторых, нельзя в постановке диагноза полагаться только на результаты тестов. Они, как известно, иногда бывают ложно положительными и ложно отрицательными. Поэтому любой тест должен стать способом ПОДТВЕРДИТЬ или ИСКЛЮЧИТЬ подозрение, которое возникло на основании истории пациента и клинических признаков. Горе тому, кто поставит телегу впереди лошади
Желаете знать о снадобьях, что применяют в борьбе с хворью Кушинга? Поведаю вам о них непременно. Да хоть прямо и сейчас поведаю.
Сразу стоит сказать, что, в плане рекомендованности ветеринарными эндокринологами, есть три варианта лечения: рекомендованное лечение, альтернативное лечение и, этот пункт, отражающий реалии, уже от меня, альтернатианое-преальтернативное лечение.
Альтернативное-преальтернативное лечение - гомеопатия, уринотерапия, акупунктура, шаманские камлания и так далее. То есть методы, чья эффективность недоказана. То есть, что-то из них, вполне вероятно, помогает, но пока нет исследований, подтверждающих это. Эту группу терапевтического воздействия оставим в стороне.
Про просто альтернативное лечение напишу в целом, что к этим методам относятся методы с низкой эффективностью и методы, не имеющие конкретных протоколов (другими словами - неясно как часто давать таблетку, сколько давать, как контролировать лечение, насколько эффекктивно это лечение и так далее). Подробно об этих вариантах, как вы понимаете, мне писать не интересно. Просто упомяну тут два наиболее популярных препарата, которые могут применяться при лечении Синдрома Кушинга.
Низорал - противогрибковый препарат. Казалось бы при чем тут Синдром Кушинга? Поясню. Этот препарат, если применять его в больших дозах, способен тормозить выработку кортизола. Это свойство его кажется полезным в свете болезни, при которой кортизола выше, чем надо. Но есть некоторые ограничения. Во-первых, эффективность этого препарата не превышает 60%. Тут с одной стороны подтянутся сторонники того, что стакан наполовину полон, а с другой, что он наполовину пуст и молча выстроятся друг против друга. Видите, многие уже потирают костяшки на кулаках и недобро смотрят... Чтобы прервать кровопролитие поскорее напишу, что Низорал в тех дозах, что рекомендованы и эффективны часто вызывает побочные эффекты в виде апатии, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. Вижу сторонников на половину полного стакана стало значительно меньше, а те, что остались не решатся броситься в бой
В силу того, что препарат не проявляет чудеса эффективности и в рекомендованных дозах вызывает побочные эффекты, его отнесли к альтернативным вариантам лечения.
Селегилин, известный на отечественном рынке, как Юмекс, раньше внушал оптимизм ибо оказывал свое действие в районе гипоталамуса-гипофиза (помните про босса?). И первые исследования подтверждали его эффективность, и даже были даны рекомендации по его применению. Но дальнейшие исследования показали, что эффективность его крайне невелика. Поэтому он числится в разряде альтернативных.
Есть еще пара-тройка снадобий подобного же рода, но их описывать мне неинтересно. Скажу лишь о причинах, по которым альернативные варианты все еще рекомендуются. Дело в том, что препараты с доказанной эффективностью и сносной побочностью продаются, скажем, не в любой аптеке, при этом они еще и будут не каждому по карману. В случаях невозможности приобретения нужного препарата иногда прибегают к альтернативе. Я это делаю редко.
И вот, барабанная дробь! Мы добрались до рекомендованных препаратов! И это... Фанфары!!! Мииииииииииитоооооооотанннннн! Иииииииииии... Трииииииииилостааааааааааааннннннн!!! Извечные соперники в красном и синем углах ринга. Аплодисменты стихли... Немного об этих препаратах и их давнем соперничестве.
Это препараты с разными характерами. Митотан брутален, решителен и рискован. Трилостан же продуман, созерцателен, неспешен в действиях своих и надежен. Плохой и хороший мальчики
Восток и запад... Да много можно придумать эпитетов.
Митотан, он же Лизодрен, разрушает кору надпочечников и тем самым снижает секрецию кортизола. Идея лечения состоит в том, чтобы давая его каждый день, разрушить кору надпочечников до определенного значения, а потом, давая его еженедельно, поддерживать эту степень разрушения на нужном нам уровне. Просто было на бумаге... На практике это выглядит так. Назначается препарат каждый день в конкретной дозе. В этот период владелец животного пристально следит за своим питомцем. Оценивается, как себя чувствует пациент, сколько пьет, как жадно поедает свою пищу. И вот, как только животное начинает меньше пить или есть, Митотан перестают давать в ближайшие часы выполняют тест с АКТГ. Я, кажется, писал о нем. Суть в том, что мы вводим препарат АКТГ и оцениваем концентрацию кортизола через час. Если мы видим, что она не выше нужного нам значения, рекомендуем заканчивать ежедневный прием Митотана и переходить на его еженедельный прием. И так на всю жизнь, периодически выполняя контрольные тесты с АКТГ.
В чем плюсы этого лечения? Препарат хоть и дорог, но еженедельный прием его растягивает разовую трату на его приобретение на долгое время, то есть курс лечения будет не таким пугающим, как покажется на первый взгляд. Препарат эффективен, и эффект наступает в первые 1-2 месяца. Расход его относительно невелик, а, следовательно, его придется покупать нечасто.
Ну а теперь минусы. Лечение им в период ежедневного приема трудно прогнозируемо. То есть может возникнуть ситуация, когда потребуется срочно прекратить его прием и, как бы это ни было неудобно, везти животное в клинику для проведения теста с АКТГ. Препарат может необратимо избыточно повредить кору надпочечников. После этого лечение Митотаном становится неактуальным, и в ход идет пожизненное применение глюкокортикоидов - вариант неплохой, но необратимость ведь мало кому нравится, всегда хочется иметь возможность откатиться назад и начать все с начала. Еще один минус, но он общ с Трилостаном, его официально не ввозят в Россию для реализации. То есть заинтересованным лицам придется приобретать его в тех странах, где он продается. И сделать это будет непросто.
Трилостан, по другому Веторил, не причиняет необратимых изменений в надпочечниках, он просто блокирует синтез Кортизола. Отсюда становится ясно, что действие этого препарата обратимо - любителям обратимости событий подарок
Лечение выглядит примерно так. Назначается начальная доза, которая дается ежедневно в один или два приема. Через две недели планируется тест с АКТГ. Все, как видите очень спокойно, без драматизма. Если тест показал, что подавление работы недпочечников недостаточно, доза увеличивается. И так каждые две недели до тех пор, пока не будет подобрана адекватная доза. Всем кто любит запланированность и надежность этот момент несомненно придется по нраву. Только надо иметь в виду, что подбор дозы может затянуться на 2-3 месяца. Экстремалы неуютно поежились в своих креслах... Еще минусы. Курс лечения, пожалуй будет дороже, чем курс лечения Митотаном. Препарат надо будет искать за границей, но приобрести его проще, так как это ветеринарный препарат, и его охотно продадут по назначению ветеринерного врача. Для справики: Митотан - препарат медицинский, для его приобретения рецепта российского ветеринарного врача чаще всего бывает недостаточно. Ну и наконец, вам чаще придется его заказывать, потому что расход его будет немал в связи с тем, что режим дозирования предполагает ежедневный прием на протяжение всей жизни. Кажется ничего не забыл.
В заключение скажу, что эффективность обоих препаратов примерно одинакова. Средняя выживаемость при применении Веторила (Трилостана) несколько выше, но разница не поражает воображение. В связи с изложенным, вам и вашему врачу предстоит делать иногда непростой выбор. В некоторых случаях помогает подброшенная монетка - не забывайте о таком способе...
Тут кто-то меня спрашивал, как лечится эта дрянь - Синдром Кушинга? Ну что ж! Наконец-то мои руки дошли и до этого пункта. Пока не отправился на покой к мутным водам Азовского моря, отпечатаю несколько слов по этой теме.Эффективное лечение Синдрома Кушинга - дело недешевое и небезопасное. Знайте это с самого начала! И пишу я такие слова не потому, что хочу напугать, лишить надежды на выздоровление вашей собаки или отговорить от самой затеи - бороться с недугом, а лишь с тем, чтобы подчеркнуть один очень важный момент - к лечению надо прибегать лишь в том случае, когда в диагнозе НЕТ СОМНЕНИЯ (ну или, как это бывает нередко в жизни, сомнения очень невелики
).
Предположим, сомнений нет. У собаки все признаки Синдрома Кушинга. Заболевание подтверждено специфическим тестом (помните, о каких тестах идет речь?). И вы полны решимости вступить в бой. Тогда начнем!
Первым делом нам следует провести топическую диагностику. То есть выяснить, из-за чего возник Синдром Кушинга. Помните, при каких условиях он развивается? Ну конечно! Первое - длительное применение глюкокортикоидов. Тут все, на первый взгляд, просто. Стоит только постепенно отменить применение препаратов этой группы, и Синдром Кушинга постепенно оступит. Почему "на первый взгляд..."? Потому что, просто отменять лечение, если оно назначено необоснованно. Хуже, если глюкокортикоиды применяются по делу, и без них не обойтись. В этом случае все выглядит совсем непросто. Ну да оставим! Предположим, что наш больной глюкокортикоидов не принимает. У него так называемый спонтанный Синдром Кушинга, то есть возникший сам по себе без помощи человека.
Стало быть, остаются последние два условия развития Синдрома Кушинга: аденома гипофиза и опухоль надпочечника. Наша задача выяснить, какое из этих поражений вызвало болезнь. Проще всего это выяснить, если осмотреть каким-то образом гипофиз и надпочечники. Этих образов в ветеринарии два: МРТ области гипофиза и надпочечников или УЗИ надпочечников. МРТ - исследование, доступное сегодня не всем ветеринарным клиникам, но и уже совсем несказочное. Мне известны три клиники в России, которые обладают томографами. Думаю, что со временем их станет больше. МРТ позволяет достаточно подробно увидеть гипофиз и надпочечники, оценить их размеры и вероятность поражения опухолью. Хорошее исследование
Но если оно недоступно - не беда. У нас на вооружении есть УЗИ - старый-добрый метод осмотра большинства внутренних органов. При помощи УЗИ да при наличии должной сноровки оператора после соответствующей подготовки пациента можно с большой достоверностью обнаружить или исключить опухолевое поражение одного из надпочечников. В этом случае, если опухоль в надпочечниках при помощи УЗИ не найдена, можно считать, что причина - аденома гипофиза. Вроде понятно? Если нет, перечитайте написанное мной еще раз.
Так что же лечение? Когда обнаружена опухоль в надпочечнике, рекомендовано хирургическое удаление его. Если опухоль доброкачественная, и операция прошла штатно, можно говорить о полном исцелении. В случае со злокачественным поражением прогноз будет зависеть от степени злокачественности опухоли и от наличия метастазов. Но, как вы помните, на долю опухолей надпочечников, как причины развития Синдрома Кушинга, приходится только 15% всех случаев этого состояния. Предположим, что опухоль в надпочечнике не обнаружена, и мы подозреваем, что дело в гипофизе.
До гипофиза собаки добраться непросто. На момент написания этих строк операция по удалению аденомы гипофиза у собак в нашей стране кажется мне достаточно авантюрной. И не только в нашей стране. Очень немногие центры, насколько мне известно, и за рубежом выполняют гипофизэктомию. Но, как знать, может, завтра эта операцию будет выполняться рутинно. Раз на гипофиз хирургически мы пока воздействовать не можем, остается воздействие на надпочечники. Мы можем при помощи некоторых лекарств подавлять их функцию. Эффективных "некоторых лекарств" в нашем распоряжении два (снова эта цифра два, она меня преследует в этой главе). Один препарат способен разрушать кору надпочечников. Значит, применяя его определенным образом, мы можем поддерживать степень разрушения коры на нужном нам уровне, а значит можем подерживать нужную нам концентрацию кортизола в крови. Второй препарат, не действуя губительно на структуру надпочечников, просто блокирует синтез кортизола. И это свойство его нам так же на руку. Первый препарат называется Лизодрен (я привел одно из коммерческих названий, он может именоваться и иначе) - медицинский препарат. Второй же известен под названием Веторил - препарат ветеринарный. Проблема этих препаратов кроется в их цене и доступности. Как вы уже, наверно, поняли, они совсем недешевы. Но ведь вопрос цены - дело относительное. Очень многим людям эти препараты оказываются по карману. Что же касается доступности, то я имел в виду то, что и один, и другой препарат не поставляются на территорию нашего государства ни одной из фармацевтических компаний. Так что искать эти лекарства придется за пределами нашей Родины. Впрочем, этот момент тоже не является непреодолимым. Есть и вполне официальные, и не очень официальные способы приобретения этих снадобий за границей. Так что все возможно, было бы желание.
Утомился писать... Можно было бы остановиться подробнее на медикаментозном лечении, но желание пропало. Силы покинули меня. Морфей манит в свои объятия. Будут вопросы - задавайте, постараюсь ответить..."
